お問い合わせ
もし、お問い合わせいただき当院からのご連絡が2日以上無い場合には、正しく送信できていない場合が考えられますので、再度お問い合わせ頂けるようお願い致します。
お問い合わせフォームにはこちらをご記入下さいませ。
❏お名前 (必須) 例)岡山 太郎
❏ひらがな(必須) 例)おかやま たろう
❏PCメールアドレス (必須) 携帯のメールアドレスは、こちらからの送信メールが受診出来ないなどのトラブルが発生しております。 携帯のメールアドレスしかお持ちでない方は、直接電話か、LINEでお問い合わせ下さい。。
❏年齢(必須)
❏お住まい(必須) 例)岡山県倉敷市
❏携帯電話番号(必須)
❏ご希望のお日にち時間帯 第三希望まで(必須) 良い例)◎日10時から15時まで、△日17時以降、✕日午前中 悪い例) ◎日10時〜、◎日13時〜、◎日14時〜
❏診てほしい症状、部位などお書き下さい
❏送信